文章來源：中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會
黨的十八大以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展，已成為全球藥物創(chuàng)新的策源地。近10年來，中國批準上市的創(chuàng)新藥占全球14%，在研的創(chuàng)新藥項目5000多種，占全球35%[1]，超過日本和歐盟的總和。近2年來，跨國公司從中國購買創(chuàng)新藥研發(fā)項目200多個，成交金額930多億美元[2]。2024年美國批準的臨床試驗超過50%的分子來自中國[3]，跨國公司購買的研發(fā)項目30%以上來自中國[4]。這是中國科學(xué)界對人類健康事業(yè)的巨大貢獻。
《2025年政府工作報告》中首次明確“健全藥品價格形成機制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”，直擊制約醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題，為我國商業(yè)醫(yī)療保險的建立及破解當前醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)困局再一次指明了方向。當前隨著人口老齡化及對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度與人民群眾多層次醫(yī)療需求的矛盾日益突出；基本醫(yī)療保險作為我國處方藥的單一支付方，已出現(xiàn)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展越快，醫(yī)保支付壓力就越重的趨勢。因此，建立以商業(yè)醫(yī)療險為抓手的多層次醫(yī)療保障體系是解決當前中國困境的必然選擇。
一、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題和挑戰(zhàn)
伴隨經(jīng)濟社會發(fā)展和居民生活水平提升，我國居民的醫(yī)療服務(wù)需求日益提高，由此帶動我國商業(yè)醫(yī)療險市場規(guī)模不斷擴大，并涌現(xiàn)出一批以惠民保、百萬醫(yī)療險和稅優(yōu)健康險為代表的商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品，但還主要呈現(xiàn)一些主要問題。
一是整體保障水平不高，保費增速放緩，賠付進入瓶頸。2023年商業(yè)健康保險保費規(guī)模首次突破9035億元，但保費收入增速從2019年30%下降至2023年4%，賠付支出增速從2021年巔峰38%下降至2022年-11%，商業(yè)健康保險賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用仍不足5%。在對創(chuàng)新藥械支付方面，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模1620億元，商保支付124億元，僅貢獻7.7%，患者自費高達786億元，高達49%[5]。商業(yè)健康保險作為替代支付方承接醫(yī)療支出的轉(zhuǎn)移仍有巨大發(fā)展空間。
二是我國商業(yè)醫(yī)療保險總體保障水平和保障范圍仍有不足，且與基本醫(yī)療保險責任邊界不清晰。目前我國大部分商業(yè)醫(yī)療險以保障醫(yī)保范圍內(nèi)的個人自付部分為主，對私立醫(yī)院、特需服務(wù)等高端服務(wù)保障不足，這使得醫(yī)療資源壓力集中于公立系統(tǒng)，且多樣化服務(wù)需求難以被滿足。目前，僅部分個人健康險（如百萬醫(yī)療險）及城市普惠險可支付醫(yī)保外的藥品，但這部分產(chǎn)品分別僅約1%~2%、3%~10%的賠付金額用于特藥責任，短期內(nèi)對滿足多層次健康需求價值也有限。
三是針對醫(yī)療用藥需求巨大的高風險和帶病體人群參保困難。我國絕大多數(shù)個人購買的商業(yè)健康保險廣泛使用“風險選擇”措施對高風險人群拒保，包括：降低未來的賠付負擔或收取高額的保費使得該人群無法購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。最終，個人參保人群主體為健康人及年輕人，對整個醫(yī)療保障體系的貢獻有限。而對于市場主體的一年期保險而言，一旦參保人在保障期內(nèi)患病，就很難在第二年續(xù)保，更是無法產(chǎn)生持續(xù)的保障作用。
四是人口老齡化加劇，容易出現(xiàn)“市場機制失靈”的問題。中國老齡化現(xiàn)象總體上呈現(xiàn)出規(guī)模大、速度快、高齡化以及未富先老等特點。老齡人口的醫(yī)療費用支出對于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人支出而言都是巨大的負擔，占據(jù)了約50%的醫(yī)療支出。此外，市面上多數(shù)商業(yè)健康險產(chǎn)品對投保人年齡和健康狀況設(shè)有嚴格限制，投保年齡上限一般設(shè)定在55~65歲，導(dǎo)致老年人和非健康人群往往難以獲得商業(yè)健康保險保障。面對這種“?；?rdquo;“保生命”的迫切需求，商業(yè)醫(yī)療險在人群覆蓋范圍以及醫(yī)保外補充需求保障方面的不足日益凸顯。
二、進一步完善商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展相關(guān)建議
（一）劃清醫(yī)保、商保支付范圍和支付水平的邊界，促進健全創(chuàng)新藥價格形成機制，促進資源合理分配
從我國國情來看，社會醫(yī)療保險遵循“廣覆蓋”“?；?rdquo;原則，重點解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障問題，保證社會公平；商業(yè)醫(yī)療險遵循自愿配置原則，重點解決基本醫(yī)療保障以外的需求。
商業(yè)醫(yī)療保險可發(fā)揮基本醫(yī)療保險內(nèi)患者自付部分的補充和基本醫(yī)保外更高層次醫(yī)療健康需求的補充。建議明確基本醫(yī)療保險職能和支付保障邊界，在完善基本醫(yī)保“待遇清單”制度基礎(chǔ)上，制定單獨的商業(yè)醫(yī)療保險指導(dǎo)藥械目錄，以國內(nèi)外診療指南和共識約定的規(guī)范診療路徑為基礎(chǔ)，制定報銷范圍和理賠規(guī)則。
健全創(chuàng)新藥價格形成機制方面，將創(chuàng)新藥支付價與定價分開。創(chuàng)新藥的具體價格應(yīng)由創(chuàng)新藥企業(yè)自主制定，以穩(wěn)定投資人的市場預(yù)期，增強創(chuàng)新藥的發(fā)展后勁。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保資金承受能力制定創(chuàng)新藥支付價而非制定藥品價格，為保證低收入群體對創(chuàng)新藥的可及性，醫(yī)保部門可以針對該特定群體提升醫(yī)保支付比例。商保支付價的確定應(yīng)遵循以臨床價值為導(dǎo)向、兼顧市場需求的定價原則，探索“量價分擔”“療效對賭”等創(chuàng)新支付方式，由商業(yè)醫(yī)療保險公司和創(chuàng)新藥企業(yè)自行商定。各支付方與企業(yè)談判采購的創(chuàng)新藥折扣率應(yīng)予以保密，以利于企業(yè)到國際市場銷售，助力產(chǎn)業(yè)的國際化。
（二）進一步鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險滿足人民群眾多層次的健康需求
我國居民消費水平差異巨大，對醫(yī)療健康有不同需求層次。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，我國無需繳納稅個人所得稅的人群占比達70%，其中有約6億人屬于月薪3500以下的低收入群體，更適用于以基本醫(yī)療保險為主的社會保障；有約6500萬人屬于中等收入及以上，可以制定支持政策，撬動更高層次的保障；另有2000萬人屬于年薪10萬以上較高收入群體，這部分人群對高端醫(yī)療保障的需求性更高。引入更多的競爭機制，鼓勵差異化保險產(chǎn)品設(shè)計，滿足多樣化保障需求。由于我國實行全民基本醫(yī)療保障，因此，鼓勵中高收入階層購買商業(yè)醫(yī)療保險，實際是為低收入群體享受基本醫(yī)療保障騰挪出更大的資源空間。
鼓勵醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險，覆蓋更多中低收入人群。支持醫(yī)保個賬購買商業(yè)醫(yī)療保險，將有助于激活大量沉淀在基本醫(yī)保個人賬戶中的資金，使更多群眾能夠以較低成本獲得多層次的健康保障，地方政策應(yīng)當予以鼓勵引導(dǎo)。
鼓勵用人單位為員工購買企業(yè)團險，加大相應(yīng)企業(yè)稅收優(yōu)惠力度。企業(yè)團險將高風險人群和帶病人群更高的賠付責任分攤到所有員工，可以很大程度上實現(xiàn)對就業(yè)人群（包括配偶和子女）的醫(yī)療保障覆蓋。政府應(yīng)將企業(yè)團險作為吸引和保留人才的關(guān)鍵政策工具，全面深入調(diào)研后下發(fā)指導(dǎo)政策文件；鼓勵國有企業(yè)優(yōu)先開展探索，制定詳細的企業(yè)稅收優(yōu)惠政策，破除企業(yè)團險定義和涵蓋范圍模糊、可用資金范圍標準不一、企業(yè)購買動力不足、事業(yè)單位購買限制等問題。
優(yōu)化稅優(yōu)型健康險政策，提高中等收入人群的滲透率。稅優(yōu)型健康險發(fā)布以來，受抵扣流程復(fù)雜、稅優(yōu)實際抵扣額度有限、產(chǎn)品定位等問題影響，尚未實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。需要行業(yè)、政府和社會各界攜手合作，優(yōu)化相關(guān)政策，為中等收入人群提供更具吸引力的保險產(chǎn)品選項，使其切實感受到購買此類保險帶來的紅利和優(yōu)惠，從而提高稅優(yōu)型產(chǎn)品的保障覆蓋面。
（三）理順醫(yī)療服務(wù)價格，加快構(gòu)建分級診療體系，提升支付便利性，加強政策取向一致性
我國深化醫(yī)改以來，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市和重點醫(yī)院，基層群眾存在“看病難”“看病貴”“看病便利度”等問題，無論是基本醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，作為重要的醫(yī)療資源調(diào)節(jié)器，均需要與基層醫(yī)療相結(jié)合。
第一，理順醫(yī)療服務(wù)價格和加快構(gòu)建分級診療體系。提高診療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，使醫(yī)院無需過度依賴檢查和檢驗項目來補償經(jīng)營成本，醫(yī)務(wù)人員在基層、社區(qū)也能實現(xiàn)技術(shù)勞動價值。通過更具吸引力的醫(yī)保醫(yī)事服務(wù)費制度，吸引更多具有高級職稱的醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)從事專職或者兼職診療服務(wù)，強化基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)患者就近就醫(yī)，構(gòu)建分級診療制度。
第二，給予具備一定資質(zhì)醫(yī)生商保處方權(quán)，打通醫(yī)療機構(gòu)與商保直接結(jié)算通道。在醫(yī)療體系中，確保醫(yī)生合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)的重要職責，這不僅涉及到藥品使用的安全有效，還關(guān)系到醫(yī)療資源的合理分配和醫(yī)療費用的控制。應(yīng)當允許商保公司賦予具備一定資質(zhì)的醫(yī)生商保處方權(quán)，參與監(jiān)管醫(yī)生的處方行為，以控制保費的無序增長。此外，目前定點醫(yī)療機構(gòu)均可實現(xiàn)醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)一站式結(jié)算，而商保結(jié)算則需要患者事后索賠，存在諸多不便。因此，打通醫(yī)療機構(gòu)與商保直接結(jié)算通道，可以使得患者能夠便利地直接享受商業(yè)醫(yī)療保險的保障。
第三，減少醫(yī)保費用管理，醫(yī)院績效考核等政策對創(chuàng)新藥可及的影響。雖然國家醫(yī)保局積極優(yōu)化支付方式改革規(guī)則，國家衛(wèi)健委積極優(yōu)化政策，提高醫(yī)療機構(gòu)配備談判藥品積極性。但由于現(xiàn)實條件和地方政策執(zhí)行能力存在差異，總額控制、DRG/DIP、目錄外用藥比例限制、公立醫(yī)院績效考核使得醫(yī)療機構(gòu)沒有動力開具高值藥品處方，限制了商業(yè)醫(yī)療保險支付功能發(fā)揮。因此，需要減少政策間的沖突和互斥，化解醫(yī)療機構(gòu)合理用藥顧慮，提升創(chuàng)新藥處方可及，為商業(yè)醫(yī)療保險釋放更多的價值空間。
第四，建立全國統(tǒng)一的電子處方病歷，公開各類疾病發(fā)病率，推動醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)共享。各類疾病發(fā)生的數(shù)量是公共資源，了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，使商業(yè)保險公司在精算基礎(chǔ)上設(shè)計各類保險產(chǎn)品，有利于覆蓋更廣泛人群。
商業(yè)健康險行業(yè)發(fā)展的初期仍應(yīng)由國家做好先期引導(dǎo)工作。單靠自由市場商業(yè)健康險容易出現(xiàn)“市場機制失靈”的風險，使得高風險和帶病人群難以得到覆蓋，政府在推動這部分人群參與商業(yè)健康險的過程中應(yīng)當起到關(guān)鍵的作用。此外，鼓勵有條件、有意愿的地區(qū)在商業(yè)健康保險發(fā)展方面先行先試，都可以為商保健康險發(fā)展有效起到補充和鋪路的作用，為全國的改革積累經(jīng)驗。
數(shù)據(jù)來源：
[1] Global Trends in R&D 2025: Progress in Recapturing Momentum in Biopharma Innovation，IQVIA Institute
[2] 《從引進到引領(lǐng)：中國創(chuàng)新藥交易十年全景透視》，醫(yī)藥魔方
[3] 前FDA局長Scott Gottlieb在2025年第43屆JPM會議的發(fā)言
[4] DealFomma數(shù)據(jù)庫
[5] 《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，中再壽險、鎂信健康、BCG咨詢
原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Z1SreqQfepuWFeLACKhyhQ
